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郝爽律师 郝爽,全国律师协会会员,医疗纠纷专业律师。毕业于哈尔滨医科大学,从业以来一直从事医疗纠纷案件的代理工作,成功地帮助了众多患者维护了合法权益。医疗纠纷由于其专业性,医患双方的信息、专业知识不对称,一直以来患方都是... 详细>>

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羊水早破,未及时行剖宫产导致婴儿死亡

哈尔滨市红十字中心医院、张某某医疗损害责任纠纷二审民事判决书

黑龙江省哈尔滨市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2018)黑01民终289号

上诉人(原审被告):哈尔滨市红十字中心医院,住所地黑龙江省哈尔滨市道里区新阳路***号。

法定代表人:王浙冰,职务,院长。

委托诉讼代理人:赵华贤,女,1966年2月5日出生,汉族,该医院儿科主任,住黑龙江省哈尔滨市道里区。

委托诉讼代理人:张博,黑龙江鸿旭律师事务所执业律师。

被上诉人(原审原告):张某某,男,1987年10月22日出生,汉族,幸福航空公司乘务长,住黑龙江省哈尔滨市南岗区。

被上诉人(原审原告):陈某某,女,汉族,1985年9月5日出生,幸福航空公司乘务长,住黑龙江省哈尔滨市南岗区。

二被上诉人共同委托诉讼代理人:郝爽,黑龙江佳旭律师事务所执业律师。

上诉人哈尔滨市红十字中心医院(以下简称红十字医院)与被上诉人张某某、陈某某医疗损害责任纠纷一案,不服黑龙江省哈尔滨市道里区人民法院(2016)黑0102民初3714号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年1月8日立案后,依法组成合议庭,询问方式进行了审理。上诉人红十字医院的委托诉讼代理人赵华贤、张博,被上诉人张某某、陈某某的共同委托诉讼代理人郝爽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

红十字医院上诉请求:撤销原判第一、二项,改判驳回张某某、陈某某的全部诉讼请求。事实和理由:一、原审判决认定事实不清。(一)违法采信中国人民解放军第二一一医院司法鉴定中心(以下简称二一一司法鉴定中心)作出的《司法鉴定意见》。原审法院,一方面认定哈尔滨医科大学法医教研室作出第A151326号《尸检病理学诊断报告书》,检验意见为“陈某某之女符合脐静脉血栓栓塞引起胎儿急性宫内窘迫导致呼吸循环功能障碍死亡”。另一方面对二一一司法鉴定中心作出哈中法委医登字(2017)第847号《司法鉴定意见书》的鉴定意见“医方的医疗行为与患方不存在直接过错和因果关系,但医方未上呼吸机设备,影响患儿进一步抢救存在一定的过错和因果关系,其法医理论系数参与度通常为20-30%。”如此认定,自相矛盾。尸检结论已对死亡原因作出科学认定,二一一司法鉴定中心的鉴定意见完全没有事实依据。1.程序违法。(1)张某某、陈某某对病历的真实性有异议,鉴定意见书自始不具有法律效力。直至开庭,张某某、陈某某仍对红十字医院举示病历的真实性持有异议,既然张某某、陈某某对检材真实性有异议,那么案涉司法鉴定意见自始不具有法律效力。(2)鉴定意见书不符合司法鉴定意见书的法定格式要求。《司法部关于印发司法鉴定文书格式的通知》对司法鉴定意见书的格式有严格的格式要求,而案涉《司法鉴定意见书》缺项,无“鉴定过程”项目。纵观《鉴定意见书》,未见“鉴定过程”项目。即“应当客观、详实、有条理地描述鉴定活动发生的过程,包括人员、时间、地点、内容、方法,鉴定材料的选取、使用,采用的技术标准、技术规范或者技术方法,检查、检验、检测所使用的仪器设备、方法和主要结果等本次鉴定所依据的技术手段,技术标准、技术规范或者技术方法,检查、检验、检测所使用的仪器设备、方法和主要结果等”。案涉司法鉴定意见,完全不符合上述法定要求,未采用任何检测手段、未依据任何医学理论,完全凭司法鉴定人主观臆想。(3)一审法院未按规定对司法鉴定意见书进行审查。一审法官对鉴定书,应当依法进行审查,在未见鉴定的依据及使用的科学技术手段及对鉴定过程未说明的情况下,违法采信鉴定意见。2.实体内容违法。(1)鉴定意见“分析说明”部分,无医学理论依据支持。根据规定“分析说明”,应当详细阐明鉴定人根据有关科学理论知识,通过对鉴定材料,检查、检验、检测结果,鉴定标准,专家意见等进行鉴别、判断、综合分析、逻辑推理,得出鉴定意见的过程。要求有良好的科学性、逻辑性。案涉司法鉴定意见书“分析说明部分”,完全不符合上述规定,未见任何分析说明,直接得出无依据的结论。(2)因果关系的认定,前后自相矛盾。医疗过失损害案件的因果关系问题,是法医学鉴定中最复杂的鉴定内容。本案,哈尔滨医科大学法医学教研室的尸检结论已经明确死因。案涉司法鉴定意见完全没有依据,不能推翻尸检结论。既然认可即医方的完整医疗行为与患方的死亡后果之间不存在直接过错和因果关系,又称“但医方未上呼吸机设备,影响患儿进一步抢救存在一定的过错和因果关系”,即后面的意见又否定前面的意见。事实上,并非所有的医疗机构均配置了呼吸机。截至目前,呼吸机设备这一硬件设施,目前,在哈尔滨市仅有哈医大一院、哈医大二院、儿童医院、省医院,四家医疗机构配置,其他医疗机构均没有这一设备。按照鉴定意见的逻辑,除上述四家医疗机构之外,因为没有呼吸机设备,其他医疗机构均不能开设儿科。同样根据鉴定意见,除上呼吸机以外的其他抢救措施,均不是抢救,均存在过错,且都对不良后果存在因果关系。本案,司法鉴定人评价的应当是医疗行为本身(委托鉴定事项亦是医方的医疗行为与患方的死亡后果之间是否存在过错和因果关系及参与度),而不是硬件设施。纵观鉴定意见书全文,未见对抢救过程作出任何负面评价,另辟蹊径将其转嫁为医方医疗设备配置方面没有呼吸机这一硬件设备,试问:司法鉴定人作出如此鉴定意见的依据在哪里。又为何不在分析说明部分列明。(3)参与度20%--30%,无理论依据。案涉司法鉴定意见,毫无根据的作出“未上呼吸机设备,影响患儿进一步抢救存在一定的过错和因果关系”的意见,又作出其法医学理论系数参与度通常为20%--30%的意见,未见任何理论依据,责任比例界定的根据不详。3、鉴定人出庭,所问非所答,不能自圆其说。根据红十字医院提出的鉴定人出庭申请,二一一司法鉴定中心开始同意一人出庭,后不知何原因,要求四人出庭,在红十字医院依法提出异议的情况下,无奈在开庭时一人到庭。但是司法鉴定人李某庭,仅仅是解决了形式上的到庭,对鉴定意见的实质问题,即对红十字医院代理人发出的十个提问内容,要么答非所问、要么避而不答、要么信口胡言,对鉴定意见不能自圆其说。完全没有司法鉴定人依法应有的专业素养、职业操守。对医患双方如此重要、且由司法机关依法委托的医学鉴定问题,二一一司法鉴定中心的四位司法鉴定人如此置科学于不顾、置职业要求于不顾、想当然的作出毫无任何医学根据、法律依据的鉴定意见,着实令人震惊,且表示深深的遗憾。综上,红十字医院认为,案涉司法鉴定意见完全不具备合法性、客观性、关联性的“三性”特征,其司法鉴定意见不能采信,原审法院对此认定严重错误。二、原审法院认定红十字医院赔偿项目及数额无依据。如前所述,由于原审法院对本案事实认定错误,所以红十字医院赔偿张某某、陈某某无法定依据。其中,医疗费是陈某某生产实际发生费用,更是与本案无关。精神损害赔偿金30,000元,不但无事实和法律依据,而且与其认定的责任比例自相矛盾。三、原审判决适用法律错误。鉴于原审法院对事实认定错误,对法律适用亦错误。本案,由于红十字医院无过错,不应当适用《侵权责任法》第十五条、第十六条之规定。四、诉讼费、鉴定费判项无依据。原审法院判决:案件受理费4,558元,鉴定费5,200元,合计9,758元,张某某、陈某某承担3,513元,红十字医院承担6,245元。原审法院对赔偿责任认定比例及诉讼成本的分担比例,前后自相矛盾(原审法院认定赔偿责任比例(25%),判决案件受理费、鉴定费由张某某、陈某某承担36%,红十字医院承担64%)。红十字医院认为:案件受理费、鉴定费,均应当由张某某、陈某某承担,与红十字医院无关。综上所述,原审法院对本案事实认定错误,适用法律错误,请二审法院在查明事实的基础上,依法驳回张某某、陈某某的全部诉请。

张某某、陈某某辩称,一、原审判决认定事实清楚,适用法律正确。(一)本案为医疗损害责任纠纷案件,红十字医院存在过错。1.侵犯了患方的知情同意权。红十字医院由于没有配备呼吸机,因此影响了患儿的进一步抢救,而关于这一点,在产妇陈某某入院时,红十字医院并没有书面告知其不具备呼吸机,侵犯了患方的知情权。在红十字医院的病例中,关于患儿的转院医患沟通协议书中,沟通内容中明确记录“……现该婴新生儿重度窒息,经抢救后微弱自主呼吸,状态反应极差,有生命危险,需继续呼吸机进一步治疗,建议转院继续治疗……”说明患儿当时转院的最直接原因是该院没有呼吸机,可见其是否具备呼吸机对患儿的抢救至关重要。如果当时医院配备了呼吸机,则患儿的抢救结果有可能不同;如果医院提前告知了其不配备呼吸机,那么产妇可以选择其他医疗机构继续待产,生产的方式选择也可能变化,相应的分娩时间也可能提前,那么患儿的宫内窘迫就可能不会发生。从产妇的待产记录(见红十字医院病例)可见,陈某某在送入分娩室之前的胎心监测一直是正常的,也就是说在此之前,如果选择了剖腹产,那么胎儿就不会发生宫内窘迫。2.尸检结果与二一一司法鉴定中心的鉴定结论并不矛盾。“脐静脉血栓形成多因脐带受压,脐带帆状附着、在胎膜上行走的血管缺乏华通胶的保护、更易受压;脐带严重感染导致附壁血栓形成;脐带静脉曲张或脐带扭曲、打结;经脐带内输血和血肿引起。脐血管血栓可破裂;栓子可进入胎儿或胎盘导致梗死,甚至血栓广泛使循环收到影响导致胎儿死亡”(见华克勤、丰有吉主编的《实用妇产科学》第三版第362页)。由上可见,脐带血栓的形成多因脐带受压导致,也可因脐带感染等原因导致。哈尔滨医科大学法医教研室的尸检报告只能说明患儿是因为脐静脉血栓导致急性宫内窘迫引发呼吸循环衰竭死亡,但无法证明脐静脉血栓的发生原因,也即是说,患儿的脐静脉血栓既有可能是医生的操作过程中脐带受压导致,也可能引起胎儿的自身原因导致,因此红十字医院的医疗行为与患儿的死亡之间可能存在因果关系。并且由于红十字医院的医疗措施不得当,延误了患儿的最佳治疗时机,导致患儿因脐静脉血栓死亡。红十字医院的错误医疗行为是患儿死亡的一个原因力。(二)原审判决赔偿数额符合法律规定。如果是正常的分娩行为,所发生的医疗费用是应当由产妇自行承担的。但是由于红十字医院的医疗过错,导致陈某某所产婴儿死亡,没有达到预期的分娩目的,因此产生的医疗费用理应由红十字医院按比例承担。精神损害抚慰金的判定是依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定,结合侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合评定,陈某某十月怀胎,一直按时进行产检,生产前也没有过异常情况,但万万没有想到因为医院的过错导致所产婴儿死亡,张某某、陈某某全家所受的打击非常人能想象,原审法院认定精神损害抚慰金为30,000元符合法律规定。二、原审判决适用二一一司法鉴定中心“军二一一司临鉴字[2017]第169”司法鉴定意见书符合法律规定。二一一司法鉴定中心出具的鉴定结论程序合法、结论依据充分。(一)本案经张某某、陈某某申请,人民法院依法委托,经过哈尔滨中级人民法院司法鉴定技术处公开摇号选择二一一司法鉴定中心为本案涉及的专业性问题进行鉴定。委托程序公开、合法。该鉴定机构经黑龙江省司法厅批准设立,资质合法,参加鉴定的司法鉴定人具有司法鉴定人执业许可证,并且聘请了相关专业的医学专家到场参与鉴定。无论从专业角度还是资质上均符合法律标准和规定。(二)本案鉴定涉及的检材均是经过张某某、陈某某、红十字医院签字认可,不存在红十字医院所说的鉴定检材不全面、不真实的情况,据此以及双方陈述做出的鉴定结论真实可信。如果真的存在病例不真实的情况,那么基于红十字医院的伪造、篡改或者销毁病历资料的行为也应当适用侵权责任法第58条之规定推定其存在过错并判令其对损害后果承担全部责任。红十字医院所提及鉴定文书格式不符合要求没有法律依据,其所举示的《司法部关于印发司法鉴定文书格式的通知》更明确说明了“本司法鉴定意见书文书格式包含了司法鉴定意见书的基本内容,各省级司法行政机关或司法鉴定协会可以根据不同专业的特点制定具体的格式,司法鉴定机构也可以根据实际情况作合理增减。”(三)二一一司法鉴定中心的鉴定结论依据充分。红十字医院违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。根据卫生部颁发的《医疗机构基本标准》(试行)的规定,二级、三级医院应配备的基本设备中,给氧装置和呼吸机居首位,并且该标准为医疗机构执业必须达到的最低标准,是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。红十字医院作为一个三级医院,并且是三级甲等医院,没有配备呼吸机,违反了医疗机构的设置标准。另外,根据一审庭审中红十字医院所举示的教材,急重症病人在转运过程中应至少配备一名医生和护士以及相应的抢救设备,而红十字医院只跟随了一名护士,完全没有重视患儿病情的危重、也无法及时应对患儿出现的突发状况。(四)鉴定结论认定红十字医院应承担20%-30%的责任并无不当。如前所述,红十字医院未按标准配备呼吸机,也没有取得患方的知情同意,存在过错,并且影响了患儿的进一步抢救和治疗,与患儿的死亡之间存在一定的因果关系。关于参与度问题,由于无法证明红十字医院的医疗行为与患儿的死亡之间存在直接因果关系,因此红十字医院不应承担主要责任或者全部责任。但是由于红十字医院的过错,影响了患儿的进一步抢救和治疗,如果没有该过错,患儿则有可能抢救成功。由于存在该种可能,因此认定医院承担轻微责任也就是20%-30%的责任并无不当。综上,原审判决事实清楚适用法律正确,其所采纳的二一一司法鉴定中心的司法鉴定结论程序合法结论依据充分,可以作为定案依据,请求法院驳回红十字医院的诉讼请求。

张某某、陈某某向一审法院起诉请求:判令红十字医院赔偿张某某、陈某某217,200元;其中死亡赔偿金514,720元(25,736元乘以20年)、丧葬费26,217.5元、医疗费16,397.32元,共557,334.8元,按照30%的比例赔偿167,200元,精神损害抚慰金50,000元,总计217,200元。

一审法院认定事实:2015年11月16日01时03分,陈某某到红十字医院生产,当日下午15时33分自然分娩出一女婴,出生后无呼吸,无心跳,红十字医院立即给予抢救治疗,后转诊至哈尔滨医科大学第一附属医院抢救,后于2015年11月18日0时20分死亡。2015年11月20日,经哈尔滨市道里区卫生和计划生育局委托哈尔滨医科大学法医研究室作出第A151326号《尸检病理学诊断报告书》,检验意见为:陈某某之女符合脐静脉血栓栓塞引起胎儿急性宫内窘迫导致呼吸循环功能障碍死亡。2017年5月11日,经张某某、陈某某申请,一审法院委托二一一司法鉴定中心作出哈中法委医登字[2017]第847号《司法鉴定意见书》,许可证号230116003,鉴定意见为:医方的医疗行为与患方不存在直接过错和因果关系,但医方未上呼吸机设备,影响患儿进一步抢救存在一定的过错和因果关系,其法医学理论系数参与度通常为20-30%。

一审法院认为,根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定,医疗损害责任纠纷,适用过错责任原则。本案的争议焦点为红十字医院的医疗行为是否存在过错以及红十字医院的医疗行为与张某某、陈某某的损害后果之间是否存在因果关系。对此,依法委托二一一司法鉴定中心作出司法鉴定意见书。对该鉴定意见书,红十字医院虽提出异议,但未提交相关证据证实该鉴定意见书存在程序违法、无相应资质及鉴定意见明显依据不足等相关情形,故对该鉴定意见书,予以采纳。该鉴定意见明确了红十字医院的医疗行为与患方的死亡不存在直接过错和因果关系,但医方未上呼吸机设备,影响患儿进一步抢救存在一定的过错和因果关系,其法医学理论系数参与度通常为20-30%。从该鉴定意见看出红十字医院的医疗行为虽然没有直接的过错,但其未上呼吸机设备还是影响了患儿的抢救,存在一定的过错和因果关系,应承担相应的责任,酌定红十字医院承担25%责任。张某某、陈某某要求赔偿死亡赔偿金514,720元(25,736元乘以20年)的诉讼请求,根据2016年黑龙江省城镇人均可支配收入标准,予以确认。张某某、陈某某要求赔偿丧葬费26,217.5元,根据2016年黑龙江省平均工资标准,予以确认。张某某、陈某某要求赔偿医疗费16,397.32元,其中红十字医院提出异议的金天爱心药店购买药物花费的148元,因该药物不是医嘱用药,扣除该项费用,对医疗费16,249.32元予以确认。上述费用合计557,186.82元,对该数额的25%即139,296.71元部分请求,予以支持。张某某、陈某某要求赔偿精神损害抚慰金50,000元的诉讼请求,因红十字医院的医疗行为与张某某、陈某某之女的死亡结果确无直接过错和因果关系,故该精神抚慰金请求过高,部分支持精神抚慰金30,000元。综上所述,依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条之规定,判决如下:一、红十字医院于本判决生效后十日内给付张某某、陈某某死亡赔偿金、丧葬费、医疗费139,296.71元;二、红十字医院于本判决生效后十日内给付张某某、陈某某精神损害赔偿金30,000元;三、驳回张某某、陈某某的其他诉讼请求。如红十字医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,558元,鉴定费5,200元,合计9,758元由张某某、陈某某负担3,513元,红十字医院负担6,245元。

二审中,当事人没有提交新证据。

本院对一审查明的事实予以确认。另查明,红十字医院在二审庭审中自认,该院原具备呼吸机设备,因呼吸机设备老化,在陈某某入院分娩至抢救时,红十字医院新购置的呼吸机设备尚未购进到院。

本院认为,本案基本事实清楚。依据双方的诉、辩主张及在案证据,本院确定双方争议焦点是:一、死因鉴定与司法鉴定意见是否矛盾;二、一审法院将司法鉴定意见作为定案依据是否正确。

关于争议焦点一,即死因鉴定与司法鉴定意见是否矛盾问题。

尸检报告系对死者死亡结果原因的一种结论性认定,而司法鉴定系对院方医疗行为与患方死亡结果之间是否具有因果关系、是否存在过错及参与度如何所作的专门性鉴定。该种鉴定主要针对院方实施医疗行为的实际过程是否符合医疗规范等,强调的是医疗行为及抢救行为过程中是否违反医疗规范或存在过错。两者在鉴定的目的、依据、作用上均存在明显的差异,不能视为等同。因此,尸检报告不能否定专业司法鉴定意见。基于此,司法鉴定意见的“医方未上呼吸机设备,影响患儿进一步抢救存在一定的过错和因果关系”,系对院方缺失呼吸机这一抢救患者所必备的重要医疗设备,及对抢救这一医疗行为过程中与患儿死亡结果之间因果关系与相应过错的确定,与尸检报告对患儿死因的结论性认定并不矛盾,不影响该鉴定意见的证明力。因此,红十字医院该上诉主张,事实证据与法律依据不足,本院不予支持。

关于争议焦点二,一审法院将司法鉴定意见作为定案依据是否正确问题。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定,当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定,提出证据证明存在下列情形之一的,人民法院应予准许:(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定结论明显依据不足的;(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论,可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的,不予重新鉴定。具体到本案,结合红十字医院一二审均未申请重新鉴定,以及医方未上呼吸机医疗设备或多或少肯定会影响到对患儿的进一步的抢救,这一基本医学常识,鉴定机构依据专业医学知识等作出“医方未上呼吸机设备,影响患儿进一步抢救存在一定的过错和因果关系”,并不存在明显依据不足问题。另,一审法院对红十字医院就司法鉴定意见书持异问题,已经组织质证并由鉴定机构均答疑。综上,红十字医院未提供充分证据证明司法鉴定意见,确属存在鉴定程序严重违法与鉴定结论明显依据不足问题,故其该上诉主张,不能成立。一审法院将鉴定意见书作为本案定案依据,并无不当。

关于一审法院依据鉴定意见判定红十字医院承担25%的赔偿责任是否正当问题。

结合红十字医院在二审庭审中,自认该院原配备有呼吸机,只因设备老化,新采购设备尚未到位的不争事实,依据司法鉴定意见,足以看出,红十字医院对患儿的死亡结果,因缺少呼吸机,院方医疗行为上存在一定的因果关系和过错。一审法院结合司法鉴定意见明确的20%-30%参考值区间,判定红十字医院承担25%的赔偿责任比例,并不缺乏事实证据和法律依据,应予维持。

关于红十字医院上诉主张一审法院精神损害赔偿未按赔偿责任比例判决是否成立问题。

精神损害系对死者直系近亲属精神上所造成的一种难以具体物化的无形损害;对精神损害赔偿数额的确定,不同于参照伤残等级类判定具体数额,而是需要综合考量多种因素,综合衡量判定得出具体赔偿数额,以充分体现对张某某、陈某某二人失子之痛的精神抚慰和慰籍。就本案而言,一审法院综合考虑各种因素,对张某某、陈某某请求50,000元精神抚慰金,酌定判定为30,000元,并未超出合理限度,合乎情理,于法有据,应予维持。红十字医院该上诉主张,缺乏法律依据,本院不予支持。

关于红十字医院上诉主张对一审法院判定一审案件受理费、鉴定费比例分担异议问题。该上诉主张,虽不属上诉请求之列,但亦应当依据《诉讼费用交纳办法》相关规定,依据判决结果确定。经查,按一审法院判决结果应负担的案件受理费为3686元,该部分案件受理费应由红十字医院负担,此外的872元(4558元-3686元)应由张某某、陈某某负担。鉴定费一审法院系按双方当事人各负担二分之一确定,结合张某某、陈某某对鉴定费未持异,故一审确定的鉴定费分担结果并无不当,本院不予调整。

综上所述,红十字医院的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条,第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费4,558元,由哈尔滨市红十字中心医院负担。

本判决为终审判决。

审 判 长 贾延春

审 判 员 李庆军

审 判 员 金 玲

 

二〇一八年四月四日

法官助理 杨 航

书 记 员 孙瑛喆

 



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