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郝爽律师 郝爽,全国律师协会会员,医疗纠纷专业律师。毕业于哈尔滨医科大学,从业以来一直从事医疗纠纷案件的代理工作,成功地帮助了众多患者维护了合法权益。医疗纠纷由于其专业性,医患双方的信息、专业知识不对称,一直以来患方都是... 详细>>

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法律法规

医疗机构及医务人员书写和保管病历的规定有哪些

  摘要:病历是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。在医院,对于医务人员书写和保管病历方面有着严格的规定。下面小编为大家介绍。

       病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中是医患双方争论的焦点,判定其真实性对于判定责任至关重要。这里提到的涂改,是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改,其目的是为了逃避责任,谋取不正当利益。这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。《医院工作制度》中规定上级医师可以审查修改下级医师记录的病历,正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对病历作出修改时,应保证原记录清楚、可辨认,修改时使用不同颜色(一般为红色)墨水书写,注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时,医师应在发现后及时补记,位置与上次相关病程记录紧邻,注明补记时间并签名,也可以与上级医师同时签名。发生医疗事故争议后,医师不得再对病历进行修改。为了减少医疗事故争议中对病历涂改部分的质疑和争论,医疗机构应加强对医师书写病历的基本功训练,提高病历质量,确保病历的客观、真实、完整,为医疗事故责任判定提供科学依据。

  《执业医师法》第二十三条规定“不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”,病历是医学文书的重要组成部分,伪造、隐匿、销毁病历是一种违法行为。医师要坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则,如实记录病历。《执业医师法》第三十七条明确规定,医师在执业活动中有隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的,吊销其医师执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。《医疗事故处理条例》第五十八条也对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的违法行为作出了予以处罚的规定。

  《医疗事故处理条例》第九条主要对医疗机构及其医务人员的执业行为做出了规定,同时,这条规定对于调整患者行为同样适用。病历的一部分可以由患者保管,如未在医院建立档案的门诊病历,在发生医疗事故争议时,也不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历,否则,也要承担相应的法律责任。当患者希望得到其病历资料或者对病历的真实性产生怀疑时,不能发生抢夺行为,可以按照《医疗事故处理条例》第十条规定,复印或复制相关病历资料。同时,为了保证病历真实性,《医疗事故处理条例》第十六、十七条也规定了医患双方共同在场的情况下,对病历和其他相关物品予以封存。因此,即使医患双方信息不平等,患者也可以通过上述多种措施保证原始病历的真实。

 


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